Mechanizmy, które na dzień dzisiejszy warunkują polityką Kas dalekie są jeszcze od rozwiązań docelowego modelu. N ieprawidłowości występujące w funkcjonowaniu Kas Chorych mają swoje źródło między innymi w braku konkurencji między płatnikami i upolitycznianiu Rad Kas Chorych. Zagraża to sprowadzeniu Kas do roli bezwolnego płatnika.

Dokonując wyboru tabeli płac w danym ZOZ należy więc ustalić, czy sytuacja kadrowa i koncepcje motywowania skłaniają do znacznego różnicowania stawek płac między różnymi pracownikami na tym samym stanowisku, czy raczej do wyrównywania płac na stanowisku a różnicowania między stanowiskami. Ocena tabeli płac wprowadzonych w kilku placówkach służby zdrowia w 1999 r. wskazuje jednak, że przy ich kształtowaniu nie kierowano się ww. przesłankami. Na ogół dolne stawki pozostawiano na poziomie z 1998 r., co mogło mieć związek z niepewnym wzrostem płac pracowników otrzymujących stawki zbliżone do dolnych widełek, natomiast podwyższano stawki górne. W konsekwencji spowodowało to zwiększenie możliwości różnicowania plac na stanowiskach, ale w niejednakowym stopniu. W jednym z warszawskich ZOZ rozpiętości wzrosły: na stanowisku ordynatora z 95 do 140%, starszego asystenta z 99 do 130%, młodszego asystenta ze 107% do 140%, starszej pielęgniarki ze 108% do 150% a salowej z 62% do 70%. W efekcie różnice stawek między niektórymi stanowiskami wzrosły, a między innymi zmniejszyły się. Np. różnica w maksymalnej stawce między ordynatorem a starszym asystentem wzrosła z 14 do 20%, starszym asystentem a asystentem z 6,5 do 10%, pielęgniarką a salową z 39 do 47%, natomiast miedzy asystentem a młodszym asystentem zmniejszyła się nieznacznie (z 6,8 do 5,2%), podobnie jak między pielęgniarką oddziałową i starszą pielęgniarką (z 7,4 do 6,2%). Przykład ten nie dowodzi jednak, że w tym ZOZ zwiększyły jej faktyczne różnice płac miedzy stanowiskami, gdyż nic wykorzystywano maksymalnych stawek. Dowodzi natomiast, że opracowując nową tabelę płac nie określono polityki różnicowania płac – czy ma ona sprzyjać zwiększeniu zróżnicowania płac różnych pracowników na tym samym stanowisku, czy zwiększeniu zróżnicowania miedzy stanowiskami kierowniczymi a wykonawczymi lub lekarzami a średnim personelem medycznym.

Tak więc obok pracowników sektora finansów publicznych odpowiadają również osoby dysponujące środkami publicznymi, w tym także osoby odpowiedzialne za gospodarowanie środkami publicznymi przekazanymi podmiotom z poza sektora finansów publicznych.

Z ekonomicznego punktu widzenia istotną cechą profilaktyki jest przesunięcie w czasie uzyskiwanych efektów zdrowotnych. Wykorzystując terminologię ekonomiczną można stwierdzić, że profilaktyka jest postrzegana jako inwestycja. Korzyści z niej wynikające mogą występować w różnych okresach w długim czasie lub jednorazowo po upływie długiego okresu, w przeciwieństwie do kosztów ponoszonych z reguły jednorazowo na początku okresu realizacji danego przedsięwzięcia. Koszty różnią się od efe- ków także tym, iż w zasadzie nic towarzyszy im element niepewności. Zjawisko to jest typowe dla procesów inwestycyjnych i wydatków z nimi związanych. Ponadto, znane są przykłady działań profilaktycznych przynoszących ważne natychmiastowe efekty posiadające charakter niemierzalny.

Przewidziane w projekcie ustawy o ratownictwie medycznym zadania instytucji państwowych i samorządowych wykluczają możliwość pełnej prywatyzacji tego sektora, ale dają szansę lustrzanego zastosowania prywatyzacji funkcjonalnej w dziedzinie transportu sanitarnego. W tym wypadku to podmiot publiczny wynajmuje i wydzierżawia środki transportu sanitarnego od właściciela prywatnego uzyskując od razu wysokiej jakości sprzęt, bez kłopotów związanych z serw isem sprzętu i zarządzaniem zasobami kadrowymi taboru sanitarnego.

Są dwie „szkoły” kierunków przekształcenia dla tej dziedziny usług. Według pierwszej prywatyzacja gabinetów specjalistów jest jedynym sposobem likwidacji kolejek i podniesienia jakości świadczeń. Według drugiej przychodnie specjalistyczne muszą być połączone funkcjonalnie ze szpitalem, ponieważ lekarz bez kontaktu z oddziałem szpitalnym przestanie być po kilku latach pełnowartościowym specjalistą.

Ustawa o ZOZ zawiera także przepisy ograniczające swobodę SPZOZ-ów w zbywaniu, wydzierżawianiu lub wynajmowaniu majątku trwałego. Wedle dawnego brzmienia art. 53 ust. 2 ustawy o ZOZ czynności te wymagały zgody organu założycielskiego, można było uznać za nadmierną ingerencję w samodzielność działania SPZOZ-u. Wedle nowego brzmienia powołanego przepisu, wedle którego zbycie, wydzierżawienie lub wynajęcie majątku trw ałego przez SPZOZ może być dokonane na zasadach określonych przez organ założycielski, a jedynie wniesienie majątku do spółki lub fundacji wymaga zgody organu założycielskiego. Organ założycielski może też pozbawić publiczny ZOZ składników przydzielonego lub nabytego mienia w przypadku połączenia lub podziału albo przekształcenia zakładu (art. 53a ust. 1), jak również decyduje o przeznaczeniu majątku pozostałego po likwidacji (art. 53a ust. 2 ustawy o ZOZ) – co może mieć podstawowe znaczenie praktyczne w ramach procesów prywatyzacji.

W przypadku akredytacji główną intencjąjest oddziaływanie w kierunku poprawy jakości i wskazanie placówek o dobrym poziomie. Trudność Standardów akredytacyjnych nie jest zatem dobierana ani na poziomic minimalnym, ani maksymalnym lecz z założeniem aby były one tzw. optymalne – osiągalne. Oznacza to, iż z jednej strony muszą stawiać relatywnie wysokie wymagania, z drugiej jednak strony być osiągalne dla większości szpitali, które podejmą wysiłek wprowadzenia zmian i usprawnień służących ich spełnieniu. Aby taką sytuację zachować akredytacja musi pozostawać procedurą dobrowolną. Szpital sam winien chcieć ją uzyskać i z własnej inicjatywy zgłosić gotowość poddania się przeglądowi akredytacyjnemu i niezależnej ocenie.

– 1. Analiza koszt-korzyść w odniesieniu do działalności profilaktycznej powinna obejmować większą liczbą lat. Długoletnia profilaktyka pozwala bowiem na znaczne wyeliminowanie kosztów wypadków przy pracy, wypłat odszkodowań dla pracowników i strat czasu pracy.

Sytuacja prawna w omawianym zakresie zasadniczo zmieni się z dniem 1 stycznia 2001 r., tj. wraz z wejściem w życie, zastępującej ustawę o działalności gospodarczej, ustawy z dnia 19 listopada 1999 r. – Prawo działalności gospodarczej oraz ustawy z dnia 20 sierpnia 1997 r. o Krajowym Rejestrze Sądowym, Nowa ustawa o działalności gospodarczej definiuje tę działalność podobnie do dotychczasowej, zasadniczo tak samo określa też przedsiębiorcę, wprowadza jednak nowy status spółki cywilnej, nakazując uważać za przedsiębiorcę nie spółkę, lecz wspólnika spółki cywilnej w zakresie jej działalności (art. 2 ust. 3).

Przedmiotem analizy uczyniono medyczną działalność profilaktyczną, na którą składa się ocena warunków pracy i ich wpływu na stan zdrowia pracujących wraz z wydawaniem stosownych zaleceń, ocena stanu zdrowia oraz orzekanie o zdolności do pracy w określonym zawodzie lub o braku przeciwwskazań do pracy na określonym stanowisku. Ocenę warunków pracy określono jako wizytacje stanowisk pracy przez lekarza, uzyskiwanie informacji od pracowników i osób z odpowiednich komórek zakładu pracy. Bezpośrednią konsekwencją oceny warunków pracy jest sporządzanie charakterystyk stanowusk pracy, ich aktualizacja oraz wydawanie zaleceń lekarskich i kontrola poprzednich zaleceń. W wyniku takiej oceny następuje określenie częstotliwości badań okresowych i zakresu tych badań oraz badań uzupełniających. Ocena stanu zdrowia, jako drugi element orzekania o zdolności do pracy, dokonywana jest przez lekarza uprawnionego do badań profilaktycznych i opiera się o analizę sytuacji zdrowotnej pracowników w relacji do środowiska pracy. Ukierunkowana jest ona na wykrywanie chorób zawodowych, wczesne wykrywanie odchyleń stanu zdrowia będących wynikiem wpływu środowiska pracy oraz na określenie w razie zaistniałej potrzeby dodatkowych badań diagnostycznych i czynnościowych. Efektem obu tych działań jest wydanie orzeczenia lekarskiego. Warunkuje ono dopuszczenie pracownika do pracy na określonym stanowisku. Działania profilaktyczne stanowiące źródło kosztów i korzyści pracodawcy rozumie się więc wyłącznie jako te, które mają związek ze środowiskiem pracy i występującym ewentualnym narażeniem zawodowym. Dlatego też profilaktyka nie jest tu traktowana w sposób globalny, ale jako działania ukierunkowane na zapobieganie chorobom zawodowym, wypadkom przy pracy, zatruciom w miejscu pracy, inwalidztwu nabytemu w miejscu pracy lub spowodowanemu narażeniem zawodowym.

Rzeczywiste wykonanie przychodów ze składek zamknęło się kwotą 18 mld 841 min 800 tys zł, niedobór ze składek więc w stosunku do planu, na koniec 1999 roku wyniósł 1 mld 158 min 300 tys zł tj. 5,8%.

Fundamentalne znaczenie w zakresie prowadzenia prywatnej przedsiębiorczości posiada ustawa z 1996 roku o zawodach pielęgniarki i położnej. Ustawa ta, podobnie jak ustawa o zawodzie lekarza, dopuściła możliwość wykonywania zawodu pielęgniarki w różnych formach prawnych. Z chwilą wejścia w życie tej ustawy w połowic 1997 roku pielęgniarka nie jest zobowiązana do wykonywania swojego zawodu w ramach etatowego zatrudnienia w publicznej służbie zdrowia. Powołana ustawa i przepisy wykonawcze do niej określają, że pielęgniarka określone czynności może wykonywać samodzielnie, a pewne pod nadzorem lekarza lub z jego zlecenia. Przepisy te należałoby w pilnym trybie poddać analizie i poprzez NIPiP ewentualnie wnioskować o ich dalsze doprecyzowanie, w celu uniknięcia konfliktów w relacji zakres czynności i uprawnień zawodowych pielęgniarek, a uprawnień lekarzy. Szczególnie istotne zmiany do ustawy o zawodzie pielęgniarki i położnej wniosła nowelizacja ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i innych ustaw z 14 grudnia 1998 roku. Znowelizowane przepisy stworzyły dostatecznie precyzyjną i klarowną podstawę prawną do podej- mowania i prowadzenia swobodnej, indywidualnej lub grupowej praktyki pielęgniarskiej lub położniczej, na zasadach analogicznych jak to ma miejsce w przypadku indywidualnej lub grupowej praktyki lekarskiej. Na mocy odrębnych ustaw określających uprawnienia i kompetencje samorządów zawodów medycznych podjęcie rodzajowej praktyki indywidualnej lub grupowej wymaga zezwolenia właściwego organu samorządu. Artykuł 35 i 35a ustawy o zakładach opieki zdrowotnej sankcjonuje możliwość zawierania kontraktów pomiędzy publicznym zakładem opieki zdrowotnej a innymi podmiotami trojakiego rodzaju: niepublicznymi zakładami opieki zdrowotnej, indywidualną lub grupową praktyką (pielęgniarską, lekarską) oraz osobami z wyższym wykształceniem medycznym świadczącymi świadczenia zdrowotne w ramach zarejestrowanej działalności gospodarczej.

Należy zdawać sobie sprawę, że skutki działalności profilaktycznej mogą podlegać rozmaitym ograniczeniom. Zaliczyć można do nich nt.in. pomijanie w analizach długofalowego charakteru profilaktyki, uzależnienie gospodarowania budżetem systemu opieki zdrowotnej od względów politycznych, brak dostatecznego zrozumienia zdrowotnych i ekonomicznych konsekwencji profilaktyki dla ogółu społeczeństwa. W sytuacji konieczności ustawicznej kontroli kosztów jakiejkolwiek podejmowanej działalności, z uwagi na ograniczone zasoby finansowe, ekonomiczne konsekwencje podejmowanych decyzji w opiece zdrowotnej, jak i poza nią powinny stanowić przedmiot wnikliwej analizy. Zwolennicy działań profilaktycznych oprócz argumentów o charakterze medycznym, używają także argumentów o charakterze ekonomicznym, przemawiających za jej promowaniem. Ci, którzy nastawieni są sceptycznie do takiej argumentacji wskazują, iż działania profilaktyczne pociągająza sobą koszty w krótkim czasie nie dając gwarancji uzyskania pewnych długofalowych efektów. Zgodnie z tym podejściem, traktowanie profilaktyki jako sposobu ograniczania wzrostu kosztów nie jest w pełni uzasadnione. Należy jednak zwrócić uwagę, że alternatywą ponoszenia kosztów na profilaktykę medyczną jest finansowanie kuratywnej opieki zdrowotnej. Wśród kosztów tej formy opieki medycznej najbardziej ważącą pozycję stanowią koszty usług, które nie sąniezbędne lub posiadają niską marginalną użyteczność. Dotyczy to zwłaszcza usług szpitalnych stanowiących najsilniejsze źródło inflacji kosztów medycznych.