1 stycznia 1999 r. to dzień szczególny w historii naszego kraju, dzień, w którym jednocześnie weszły w życie trzy reformy, a wśród nich reforma w zakresie opieki zdrowotnej. Sytuacja społeczno-ekonomiczna kraju wymusiła odchodzenie od „sztucznych tworów”, powoływanych wyłącznic do ochrony zdrowia, jakimi sąZOZ-y, na rzecz podporządkowania podmiotów medycznych prawu handlowemu i gospodarczemu. Miało to zapewnić poprawy funkcjonowania służby zdrowia zarówno w sferze organizacyjno-finansowej, jak również w zakresie jakości i dostępności usług medycznych dla pacjentów.

Celem prowadzenia każdego postępowania zamówicniowopublicznego jest zawarcie umowy cywilnoprawnej. Biorąc pod uwagę oba akty prawne zamawiający zawiera umowę zgodnie z kodeksem cywilnym i jednocześnie włącza w treść postanowień umowy stwierdzenie o zawarciu umowy po wyborze oferty zgodnie z którymś z trybów ustawy o zamówieniach publicznych. Tu jednak kończy się dominacja ustawy o zamówieniach publicznych i zaczyna się bezwzględna podległość przepisom kodeksu cywilnego.

Aby sprostać tym wyzwaniom szefowie placówek musieli (lub muszą) rozstać się z kierowaniem opartym na intuicji, nieliczeniem się z kosztami. Jedynie uznanym i akceptowanym standardem jest zarządzanie w oparciu o znajomość nowoczesnych technik i metod. Chętnym do zdobywania nowej wiedzy w sukurs przyszły wyższe uczelnie, głównie ekonomiczne oferując studia podyplomowe z zakresu zarządzania ochroną zdrowia. Również i firmy szkoleniowe proponują różnorodne formy dostarczania wiedzy na czas.

Kolejnym obszarem analizy plac, który może wskazać występujące nieprawidłowości i sposoby ich wyeliminowania jest zróżnicowanie stawek zasadniczych. Generalnie w analizowanych zakładach poziom stawek poszczególnych pracowników, zarówno lekarzy, jak i średniego personelu medycznego nie zależy bezpośrednio od doświadczenia zawodowego a nawet od zajmowanego stanowiska. Na tym samym stanowisku niższe stawki otrzymują pracownicy z długim doświadczeniem zawodowym od pracowników z krótkim doświadczeniem, na stanowiskach hierarchicznie wyższych występują niższe stawki w stosunku hierarchicznie niższych, w wyższej kategorii zaszeregowania stosuje się niższe stawki w stosunku do kategorii niższej (na tych samych stanowiskach).

Wszelkie konflikty należą ogólnie do sfery kryzysów, ale ze względu na specyfikę konfliktu pomiędzy Kasami Chorych (płatnikiem) a szpitalami i Zakładami Opieki Zdrowotnej kategoryzuję go osobno. Temat jest widowiskowy i posiada już bogatą bibliografię.

Jest to jeden z najistotniejszych elementów marketingu usług medycznych. Specyficznym „produktem” bowiem jest tutaj usługa, polegająca na moderowaniu procesu leczenia pacjentów, co ze względu na specyfikę medyczną- wymaga szczególnej uwagi. Ma to wymiar nie tylko w postaci odpowiedniego przygotowania i kontroli pracy personelu medycznego. Również jest związane z opracowywaniem i wdrażaniem szeregu systemów wymiany informacji pomiędzy personelem medycznym, a pacjentem. Przykładem takich systemowych rozwiązań jest chociażby system przyjmowania pacjentów w przychodniach, likwidujący bądź ograniczający kolejki do lekarza, czy zapewniający konkretny komfort dla pacjenta. Poprzez określenie „komfort” nie należy rozumieć np. skórzanych foteli ustawionych w holu przychodni. Dla pacjenta „komfort” to jasna wymiana informacji, kompetentna i miła obsługa czy odpowiednio ustalone terminy wizyt.

Placówki świadczące usługi zdrowotne oczekują z niecierpliwością na rozwój rynku ubezpieczeń komercyjnych który radykalnie zmieni ich sytuację. Przed świadczeniodawcami otworzy się możliwość negocjowania kontraktów z wieloma podmiotami jednocześnie1, w zakresie przeprowadzania procedur kwalifikacyjnych do wysokości składki ubezpieczeniowej oraz udzielania właściwych świadczeń. Płatnikami dobrowolnych składek będą początkowo osoby o wysokich i średnich dochodach, zamieszkałe w miastach, a docelowo na obszarze całego kraju. Spodziewać się można, iż wymagać będą od ubezpieczycieli uzyskania w razie choroby profesjo- nalncj pomocy lekarskiej. Aby sprostać oczekiwaniom. Ubezpieczyciele Komercyjni częściej zawierać będą umowy na leczenie specjalistyczne, preferując placówki posiadające wykwalifikowaną kadrę, odpowiednio wyposażone, udzielające świadczeń kompleksowych o wysokim standardzie. Zapewni to dobrą koniunkturę dla ambulatoryjnego lecznictwa specjalistycznego. Regionalne Kasy Chorych pozostaną prawdopodobnie nastawione na finansowanie usług medycznych o standardzie podstawowym, w oparciu o instytucję lekarza rodzinnego. Powyższa prognoza niesie nadzieję na stopniową poprawę rentowności ZOZ, a jednocześnie mobilizuje do podejmowania kroków wiodących do zwiększenia jego konkurencyjności.

Jako osoba prawna, SPZOZ niewątpliwie podlega opodatkowaniu podatkiem dochodowym na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób prawnych, co oznacza zwolnienie od podatku dochodowego od dochodu przeznaczonego na statutową działalność w zakresie ochrony zdrowia (art. 17 ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych – Dz.U. z 2000 r. Nr 54, poz. 654 z póżn. zm.).

Dlaczego przyszłości malej przedsiębiorczości wśród pielęgniarek upatrujemy w podstawowej opiece zdrowotnej? Termin podstawowa opieka zdrowotna (primary lieallh care, PUC) stal się synonimem opieki środowiskowej. Określenie podstawowa opieka zdrowotna użyto oficjalnie po raz pierwszy w Anglii w raporcie DHSS w roku 1974, brzmiał on „celem jest stworzenie zespołów podstawowej opieki zdrowotnej, w których lekarze ogólni, pielęgniarki rejonowe (domowe), a w niektórych przypadkach także lekarze stomatolodzy i pracownicy socjalni, pracują razem jako zespół interdyscyplinarny, co ułatwia koordynację i wzajemną pomoc w planowaniu opieki i jej realizacji”. Współczesna koncepcja podstawowej opieki zdrowotnej jest znacznie szersza. Na przykład Fry (1988) opisał ją jako „pierwszy poziom, który może znajdować się w gestii lekarza, pielęgniarki, asystenta medycznego, pielęgniarki praktykującej niezależnie, pracownika socjalnego, czy innych”. Podobne podejście do primary health care przyjęła Światowa Organizacja Zdrowia WHO w deklaracji z Ałma Aty (1978 r.), która mówi, że jest ona integralną częścią państwowego systemu ochrony zdrowia oraz sprawując opiekę zdrowotną nad człowiekiem w miejscu zamieszkania i pracy stanowi pierwszy poziom kontaktu jednostek, rodzin i społeczności. Zmiany w polskim systemie opieki zdrowotnej zaimplikowa- ły przekształcenia w podstawowej opiece zdrowotnej. Fundamentem dla zmian organizacyjnych w POZ ma dokument MZiOS Przekształcenia H' Podstawowej Opiece Zdrowotnej – Strategia Realizacji Celów i Zadań (1994). Zgodnie z założeniami koncepcyjnymi tego dokumentu przed środowiskiem pielęgniarskim wyłoniła się szansa przygotowania własnych propozycji i rozwiązań dotyczących realizacji praktyki pielęgniarskiej w POZ. Nowe warunki finansowania dają możliwości rozwoju własnej praktyki pielęgniarskiej. Według wytycznych Narodowego Programu Zdrowia i Strategii dla Zdrowia szczególne znaczenie przypisuje się podstawowej opiece zdrowotnej, która zgodnie z założeniami ma zapewnić zdrowym i chorym świadczenia zdrowotne w środowisku zamieszkania w warunkach ambulatoryjnych bądź domowych i stanowi ona ogniwo systemu opieki zdrowotnej zapewniającym 80% potrzeb zdrowotnych społeczeństwa. Pielęgniarstwo środowiskowe w Polsce ma wieloletnią tradycję i oparte jest na odrębnym modelu opieki środowiskowej. Ponadto ustawa o zawodzie pielęgniarki i położnej z 5 lipca 1996 r. podkreśla samodzielność zawodową tej grupy w udzielaniu świadczeń zdrowotnych. Rola pielęgniarki w podstawowej opiece zdrowotnej jest nie tylko opieką nad chorym, ale także promocja zdrowia wśród zdrowych i utrzymanie zdrowia w przypadku choroby przewlekłej. Rolę pielęgniarstwa w promocji zdrowia podkreśla dokument Nursing Division, 1989: „[konieczna jest] zmiana zachowań, czyniąca ludzi bardziej świadomymi czynnej promocji zdrowia i samoopieki i propozycja wsparcia tych, którzy zmagają sit: ze su’oimi problemami, które umożliwi im skuteczniejsze działanie”.

Relatywny brak organizacji samopomocowych, agencji i stowarzyszeń w porównaniu do krajów UE, uzasadnia przeznaczenie środków inwestycyjnych na rozwój opieki środowiskowej, na bazie której tworzyć można wymienione wyżej instytucje. Podczas analizy wymogów stawianych Polsce przez UE, uwagę zwraca postulowana przez ekspertów konieczność podniesienia jakości i dostępności usług medycznych na terenie kraju2. Inwestować zatem należy w europejski standard sprzętu i pomieszczeń, a przy doborze lokalizacji ZOZ uwzględnić wskaźniki dostępności świadczeń.

Doświadczenie osobiste pacjenta to najważniejsze źródło kształtowania opinii o ochronie zdrowia. Świadczenia zdrowotne są powszechne i masowe, a zatem służba zdrowia ma ogromne możliwości wpływu na kształtowanie swojego wizerunku.

„Wprowadzenie tylnia „pielęgniarki” jest wyrazem zwiększonego poczucia odpowiedzialności przed konsumentem… Daje to okazję do uzupełnienia dobrze rozwijającego się modelu opieki odrobiną kreatywności i wyobraźni”

Różnice w maksymalnych stawkach wynosiły przykładowo: między ordynatorem a jego zastępcą – 7%, miedzy starszym asystentem a asystentem – 6,5%, między starszym asystentem a młodszym asystentem – 14%, między starszą pielęgniarką a pielęgniarką-8%. Maksymalna stawka ordynatora była w 1998 r. o 138% wyższa od stawki salowej. Różnice w stawkach maksymalnych nic odzwierciedlały naszym zdaniem różnic w złożoności i odpowiedzialności pracy między stanowiskami, nie rekompensowały też różnic w doświadczeniu i kwalifikacjach miedzy pracownikami. Większe zróżnicowanie płac można było osiągnąć jedynie przez wykorzystywanie w różnym stopniu widełek na różnych stanowiskach.

Przyjęty przez daną Kasę sposób finansowania świadczeń z jej przychodów w znacznym stopniu wyznacza sposoby zachowywania się jednostek świadczących usługi medyczne. Ekonomika zdrowia określa wiele metod służących finansowaniu wykonywanych świadczeń zdrowotnych (pamiętać należy, że Kasy nie powinny zakupować usług lecz jedynie je finansować).